Abrechungsformular

Abrechnungsschein – Muster 5

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Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Status
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Datum

Abrechnungsschein

05
ambulante
Behandlung
bei belegärztlicher
Behandlung
Unfall,
Unfallfolgen
Quartal
Abklärung somatischer Ursachen
vor Aufnahme einer Psychotherapie
anerkannte
Psychotherapie
Geschlecht
W
M
Diagnosen / ggf. Abrechnungsbegründungen
Bei Psychotherapie: Datum des Anerkennungsbescheides
T
T
M
M
J
J
Tag Mon. Tag Mon.
Mutmaßlicher Tag der Entbindung
Stationäre belegärztliche Behandlung
TagMonatTagMonat
von
bis
Ich bin bei der oben genannten Krankenkasse versichert.
Unterschrift
Stempel des Vertragsarztes/Therapeuten
Nicht zu verwenden bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und Schülerunfällen Muster 5 (10.2014)