Psychologischer Fragebogen – Bariatrische Operation

Psychologischer Fragebogen

Vorbereitung zum psychologischen Gutachten vor bariatrischer Operation (Magenverkleinerung / Magenbypass / Schlauchmagen). Bitte beantworten Sie alle Fragen so ehrlich und vollständig wie möglich.

Vertraulich · Psychologisch-therapeutische Diagnostik · S3-Leitlinie Adipositas

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Alle Angaben werden ausschließlich für das psychologische Gutachten verwendet und vertraulich behandelt. Pflichtfelder sind mit * markiert.

Persönliche Daten

Nachname *

Vorname *

Geburtsdatum *

Geschlecht

Weiblich Männlich Divers

Straße & Hausnummer

PLZ & Ort

Familienstand

Höchster Schulabschluss

Berufliche Situation

Vollzeit Teilzeit Arbeitslos Krankgeschrieben Rente / EU-Rente Ausbildung / Studium Sonstiges

Körperdaten & Gewichtsverlauf

Aktuelle Körpergröße (cm) *

Aktuelles Körpergewicht (kg) *

Berechneter BMI

Niedrigstes Erwachsenengewicht (kg)

Höchstes bisheriges Gewicht (kg)

Seit wann besteht das Übergewicht?

Kindheit Jugendalter Frühes Erwachsenenalter Erst im Erwachsenenalter

Welche Diäten / Abnehmprogramme haben Sie bisher versucht? (Mehrfachauswahl möglich)

Formula-Diät Kalorienreduzierte Kost Weight Watchers / Slimfast o.Ä. Medikamentöse Behandlung Stationäres Programm Multimodales Programm Sportprogramm Ernährungsberatung

Maximaler Gewichtsverlust in bisherigen Versuchen (kg)?

Wie lange hat der Gewichtsverlust jeweils angehalten?

Wochen Monate Jahre Noch nicht abgenommen

Geplante Operation

Schlauchmagen Magenbypass Magenband Noch unklar

Essverhalten

Wie viele Mahlzeiten essen Sie typischerweise pro Tag?

1 2 3 4+ Unregelmäßig

Haben Sie Essanfälle (große Mengen in kurzer Zeit, Kontrollverlust)? *

Nein Selten (weniger als 1×/Woche) 1–3×/Woche Fast täglich

⚠️ Häufige Essanfälle können auf eine Binge-Eating-Störung hinweisen. Dies wird im Gutachten genauer untersucht.

Erbrechen Sie nach dem Essen absichtlich? *

Nein Selten Regelmäßig

Essen Sie nachts häufig (Night-Eating)?

Nein Manchmal Häufig

Essen Sie als Reaktion auf Emotionen (Stress, Langeweile, Traurigkeit)?

Nie / selten Manchmal Häufig Fast immer

Haben Sie starke Gelüste auf bestimmte Lebensmittel (Craving)?

Nein Manchmal Stark / sehr häufig

Beschreiben Sie Ihr typisches Essverhalten kurz:

Stimmung & Depressive Symptome (angelehnt an PHQ-9)

Wie häufig wurden Sie in den letzten 2 Wochen von den folgenden Problemen beeinträchtigt?

Symptom	Überhaupt nicht (0)	An einzelnen Tagen (1)	An mehr als der Hälfte der Tage (2)	Beinahe jeden Tag (3)

Angst & Sorgen (angelehnt an GAD-7)

Wie häufig wurden Sie in den letzten 2 Wochen von den folgenden Problemen beeinträchtigt?

Symptom	Überhaupt nicht (0)	An einzelnen Tagen (1)	An mehr als der Hälfte (2)	Beinahe jeden Tag (3)

Suizidalität & Selbstverletzung

Hatten Sie in den letzten 4 Wochen Gedanken daran, sich das Leben zu nehmen? *

Nein Selten / kurze Gedanken Häufig Akut / mit Plan

Gab es in der Vergangenheit Suizidversuche?

Nein Einmalig Mehrfach

Haben Sie sich absichtlich selbst verletzt (Schneiden, Kratzen etc.)?

Nein Früher, nicht mehr aktuell Aktuell

Alkohol & Suchtmittel

Wie häufig trinken Sie Alkohol? *

Nie Selten (< 1×/Monat) Monatlich Wöchentlich Täglich

⚠️ Täglicher Alkoholkonsum ist ein Risikofaktor. Bei bariatrischen Operationen steigt das Suchtrisiko.

Trinken Sie manchmal mehr, als Sie ursprünglich wollten?

Nein Selten Häufig

Konsumieren oder konsumierten Sie andere Suchtmittel? (Mehrfachauswahl)

Keine Cannabis Nikotin Medikamentenmissbrauch Andere illegale Drogen

Wurden Sie jemals wegen eines Suchtproblems behandelt?

Nein Ja, abgeschlossen Ja, aktuell in Behandlung

Impulskontrolle & emotionale Regulation

Haben Sie Schwierigkeiten, impulsive Handlungen zu kontrollieren (z.B. Kaufen, Essen, Wutausbrüche)?

Nein / kaum Manchmal Häufig Sehr häufig / schwerwiegend

Wie gut gelingt es Ihnen, mit belastenden Gefühlen umzugehen?

Sehr schlecht 5 Sehr gut

Haben Sie häufig starke Stimmungsschwankungen?

Nein Manchmal Häufig

Hatten Sie jemals die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung?

Nein Ja, in Behandlung / abgeschlossen Ja, unbehandelt Nicht sicher

Psychiatrische & psychotherapeutische Vorgeschichte

Bestehen oder bestanden folgende Diagnosen? (Mehrfachauswahl)

Keine bekannten psychischen Diagnosen Depression Angststörung Zwangsstörung PTBS / Trauma Bipolare Störung Psychose / Schizophrenie ADHS Essstörung (Bulimie, Anorexie, BES) Persönlichkeitsstörung Sonstiges

Nehmen Sie aktuell Psychopharmaka? *

Nein Ja

Wenn ja – welche Medikamente (Name, Dosis)?

Bisherige Psychotherapie?

Keine Ja, abgeschlossen Ja, aktuell

Stationäre psychiatrische Aufenthalte in der Vergangenheit?

Nein Ja

Wenn ja – wann und weswegen?

Körperliche Erkrankungen & Voroperationen

Bestehen folgende Erkrankungen? (Mehrfachauswahl)

Diabetes Typ 2 Bluthochdruck Schlafapnoe Herzerkrankung Gelenk- / Rückenprobleme Sonstige

Vorherige Bauchoperationen?

Nein Ja

Wenn ja – welche?

Motivation & Erwartungen

Warum möchten Sie diese Operation? (Mehrfachauswahl)

Gesundheitliche Gründe Mobilität verbessern Selbstwertgefühl Beziehung / soziales Leben Berufliche Gründe Wunsch anderer (Familie, Arzt)

Wie realistisch schätzen Sie Ihre Erwartungen an die Operation ein?

Sehr unrealistisch 7 Sehr realistisch

Wissen Sie, welche dauerhaften Verhaltensänderungen nach der OP notwendig sind?

Ja, ich bin gut informiert Teilweise Noch nicht ausreichend

Haben Sie soziale Unterstützung (Familie, Partner, Freunde) für den Prozess?

Ja, stark Ja, etwas Kaum Nein

Gibt es Personen in Ihrem Umfeld, die gegen die Operation sind?

Nein Ja

Was erhoffen Sie sich konkret von der Operation?

Lebensgeschichte & psychosoziale Belastungen

Gab es in Ihrer Kindheit / Jugend schwerwiegende Belastungen? (Mehrfachauswahl)

Keine wesentlichen Belastungen Vernachlässigung Körperliche Gewalt Sexueller Missbrauch Psychische Gewalt Sucht in der Familie Psychische Erkrankung in der Familie Verlust einer Bezugsperson

Aktuelle belastende Lebenssituationen?

Keine Trennung / Scheidung Trauer / Verlust Finanzielle Sorgen Arbeitsstress / Arbeitslosigkeit Pflegeaufgaben Familiäre Konflikte

Wie ist Ihr allgemeines Wohlbefinden im Moment?

Sehr schlecht 5 Sehr gut

Weitere Informationen, die für das Gutachten wichtig sein könnten:

Fragebogen Magen-OPs

Psychologischer Fragebogen

📋 Auswertung & Zusammenfassung