KJP-Antrag an den Gutachter Psychotherapie-Antrag – Soziodemografische Daten Vorlage Psychotherapie-Antrag – Soziodemografische Daten Patient/in Alter (nur Zahl eingeben, z. B. 12) Geschlecht — bitte wählen — weiblich männlich divers Initial / Kürzel (z. B. M. oder N.) – optional Wohnsituation Wohnform (Hauptauswahl) — bitte wählen — gemeinsamer Haushalt mit beiden Eltern bei der alleinerziehenden Mutter bei dem alleinerziehenden Vater Wechselmodell (wochenweise) Patchwork-Familie / Stiefeltern eigene Wohnung im Familienhaus (z. B. Dachgeschoss) bei Großeltern / anderen Verwandten sonstiges Zusätzliche Details zur Wohnsituation (z. B. „im Dachgeschoss des Großelternhauses“, „3-Zimmer-Wohnung“, „mit Hund“) Eltern & Sorgerecht Mutter Vater Lebensgefährte/in, Stiefeltern o. Ä. (falls vorhanden) Sorgerecht — bitte wählen — gemeinsames Sorgerecht allein sorgeberechtigt (Mutter) allein sorgeberechtigt (Vater) sonstiges Geschwister Geschwister (bis 5, jeweils vollständig, z. B. „Bruder 14 J.“ oder „Halbschwester 5 J.“) Verhältnis zu den Geschwistern gutes Verhältnis enges Verhältnis distanziertes Verhältnis Konflikte kein Kontakt sonstiges (unten angeben) Schulische Situation Schule und Klasse (komplett, z. B. „6. Klasse einer Privatschule mit integriertem Gymnasium“ oder „10. Klasse Gymnasium mit guten Leistungen“) Schulische Hilfen (falls vorhanden, z. B. Teilhabeassistenz, Einzelfallhilfe 4 Std./Woche) Besondere Hinweise Text generieren (Fließtext) Als .txt herunterladen
