Aufnahmefragebogen – Psychologie-Augustin.de

Patientenfragebogen

Allgemeine Informationen

Datum der Erhebung:

Heutiges Datum verwenden

Name des Patienten: Vollständige Adresse: Telefonnummer:

Anliegen des Patienten

Worum geht es? Was sind Ihre Beschwerden?

Bisherige Behandlungen

Hatten Sie schon einmal eine ambulante Psychotherapie? Wenn ja, wann? Wann hatten Sie Klinikaufenthalte (psychiatrisch) und waren Sie bei einem Psychiater ambulant in Behandlung? Sind Sie aktuell krankgeschrieben oder waren Sie in den letzten 6 Monaten krankgeschrieben?

Medikamente

Nehmen Sie aktuell Medikamente? Wenn ja, welche?

Hausarzt und körperliche Erkrankungen

Wer ist Ihr Hausarzt? Haben Sie körperliche Erkrankungen? Wenn ja, welche?

Therapieziele

Was wünschen Sie sich von der Therapie? Welche Ziele haben Sie oder was ist Ihnen wichtig?

Checkliste: Mögliche psychische Beschwerden

Bitte kreuzen Sie an, welche Beschwerden bei Ihnen in den letzten Wochen oder Monaten aufgetreten sind (mehrere Antworten möglich):

Häufige Niedergeschlagenheit, Frustration, Antriebslosigkeit, schnelle Erschöpfung, Hoffnungslosigkeit
Starke Sorgen, Panikattacken, Vermeidung bestimmter Situationen
Wiederkehrende zwanghafte Gedanken oder Handlungen (z. B. ständiges Händewaschen oder Überprüfen)
Wiederkehrende Erinnerungen an belastende Ereignisse, Albträume, starke Angst nach Traumata
Extreme Stimmungsschwankungen zwischen Hochgefühlen und Tiefpunkten
Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren, impulsives Verhalten, Unruhe
Schwierigkeiten in sozialen Kontakten, wiederholte Verhaltensweisen oder Interessen
Andere psychische Beschwerden (bitte unten beschreiben)

Was denken Sie, welche psychische Problematik könnte vorliegen?