Fragebogen für GdB-Anträge Psychologischer Fragebogen Psychologischer Fragebogen Bitte füllen Sie den Fragebogen aus. Am Ende können Sie die Eingaben als HTML-Datei herunterladen. Aktuelle Symptome Beschreiben Sie Ihre aktuellen Symptome: Vergangene Symptome Beschreibung Eingabe Symptome vor 1 Jahr: Symptome vor 5 Jahren: Wann haben die Symptome begonnen? (z.B. Jahr/Monat) Veränderung der Symptome Seit Beginn der Symptome: Verbesserung Verschlechterung Gleichbleibend Psychische Störungen (Diagnosen) Welche psychischen Störungen/Diagnosen liegen vor? Körperliche Einschränkungen oder Erkrankungen Welche körperlichen Einschränkungen oder Erkrankungen liegen vor? Bisherige Behandlungen Behandlung Ankreuzen Jahr Ambulante Psychotherapie Stationäre Psychotherapie in der Psychiatrie Reha-Maßnahme Entwöhnungsbehandlung Entzugsbehandlung Andere Behandlungen: Aktuelle Medikamente Aktuelle Medikamente (Name, Dosis, seit wann): Aktueller Alkoholkonsum Beschreiben Sie Ihren aktuellen Alkoholkonsum: Aktueller Drogenkonsum Beschreiben Sie Ihren aktuellen Drogenkonsum: Psychopathologischer Befund nach AMDP Hier werden verschiedene Aspekte Ihrer psychischen Verfassung abgefragt. Was trifft zu? Kategorie Erklärung (für Laien) Ankreuzen (Beispiele) Kontaktverhalten Wie bereit sind Sie, mit anderen Menschen zu interagieren? Dies beschreibt, wie Sie sich in sozialen Situationen verhalten. Zum Beispiel: Fühlen Sie sich wohl dabei, mit anderen zu sprechen, oder ziehen Sie sich zurück? Ich verhalte mich distanziert (z.B. ich halte Abstand, rede wenig mit anderen). Ich verhalte mich abweisend (z.B. ich weise Gespräche oder Kontakt ab). Ich verhalte mich freundlich (z.B. ich bin offen und herzlich zu anderen). Ich verhalte mich misstrauisch (z.B. ich traue anderen nicht und bin vorsichtig). Ich verhalte mich kooperativ (z.B. ich arbeite gut mit anderen zusammen). Sprache Wie sprechen Sie? Dies betrifft den Fluss, die Verständlichkeit, Lautstärke, den Rhythmus oder mögliche Probleme beim Sprechen. Zum Beispiel: Sprechen Sie schnell und hektisch oder langsam und stockend? Ich spreche schnell und hastig (z.B. meine Worte überschlagen sich). Ich spreche langsam oder stockend (z.B. ich suche oft nach Worten). Ich spreche leise oder undeutlich (z.B. andere verstehen mich kaum). Ich spreche laut oder übertrieben (z.B. ich rede lauter als nötig). Ich spreche unlogisch oder verwirrend (z.B. meine Sätze ergeben wenig Sinn). Bewusstsein Wie klar ist Ihr Bewusstsein? Sind Sie wach und aufmerksam oder fühlen Sie sich benommen? Dies beschreibt, wie wach oder schläfrig Sie sind. Zum Beispiel: Fühlen Sie sich wie in einem Nebel oder ganz klar? Ich bin wach und aufmerksam (z.B. ich nehme alles klar wahr). Ich fühle mich schläfrig und benommen (z.B. wie im Halbschlaf). Ich bin tief schläfrig und reagiere kaum (z.B. ich bin fast nicht ansprechbar). Ich bin fast oder ganz bewusstlos (z.B. ich nehme nichts mehr wahr). Orientierung Wissen Sie, wo Sie sind, welcher Tag es ist, was passiert oder wer Sie sind? Dies prüft, ob Sie in Ihrer Umgebung orientiert sind. Zum Beispiel: Wissen Sie, welches Datum heute ist, oder sind Sie verwirrt? Ich bin in der Zeit orientiert (z.B. ich weiß, welcher Tag oder Monat es ist). Ich bin am Ort orientiert (z.B. ich weiß, wo ich mich befinde). Ich bin in der Situation orientiert (z.B. ich verstehe, was um mich herum passiert). Ich bin zur eigenen Person orientiert (z.B. ich weiß, wer ich bin). Mnestik (Gedächtnis) Wie gut funktioniert Ihr Gedächtnis? Dies betrifft Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis sowie Gedächtnislücken (Amnesien). Zum Beispiel: Erinnern Sie sich an Dinge von gestern oder vergessen Sie schnell, was Sie gerade gehört haben? Mein Kurzzeitgedächtnis ist gut (z.B. ich erinnere mich an Gespräche von heute). Mein Kurzzeitgedächtnis ist gestört (z.B. ich vergesse sofort, was ich höre). Mein Langzeitgedächtnis ist gut (z.B. ich erinnere mich an Ereignisse von früher). Mein Langzeitgedächtnis ist gestört (z.B. ich vergesse alte Erinnerungen). Ich habe Gedächtnislücken (z.B. ich erinnere mich nicht an bestimmte Zeiträume). Konzentration und Auffassung Wie gut können Sie sich konzentrieren und Informationen verstehen? Dies prüft, ob Sie sich fokussieren und Zusammenhänge erkennen können. Zum Beispiel: Können Sie einem Gespräch folgen oder sind Sie leicht abgelenkt? Ich kann mich gut konzentrieren und verstehe Dinge schnell (z.B. ich folge Gesprächen leicht). Ich bin leicht ablenkbar und behalte Infos nicht (z.B. ich verliere den Faden). Ich sehe Zusammenhänge gut (z.B. ich verstehe komplexe Erklärungen) oder habe Schwierigkeiten damit. Formales Denken Wie läuft Ihr Denkprozess? Dies betrifft das Tempo und die Logik Ihrer Gedanken. Zum Beispiel: Denken Sie schnell und unruhig, langsam oder fühlen sich Ihre Gedanken unlogisch an? Mein Denktempo ist normal (z.B. ich denke in einem angenehmen Tempo). Mein Denken ist beschleunigt (z.B. meine Gedanken rasen, ich kann sie kaum stoppen). Mein Denken ist verlangsamt (z.B. meine Gedanken fühlen sich zäh an). Mein Denken ist kohärent (z.B. meine Gedanken sind logisch und zusammenhängend). Mein Denken ist zerfahren (z.B. meine Gedanken springen von einem Thema zum anderen). Inhaltliches Denken Was denken Sie? Dies prüft, ob Sie an falschen Überzeugungen (Wahn), Zwängen oder überwertigen Ideen festhalten. Überwertige Ideen sind übertriebene Fixierungen auf bestimmte Themen, die übermäßig wichtig erscheinen, z.B. ständig an eine bestimmte Person oder ein Ziel denken, obwohl es nicht realistisch ist. Ich habe Wahninhalte (z.B. ich glaube fest, dass mich jemand verfolgt, obwohl es keine Beweise gibt). Ich habe Zwangsgedanken (z.B. ich denke ständig an etwas, das ich nicht loswerde). Ich habe überwertige Ideen (z.B. ich denke ständig an eine Person oder ein Ziel, das mein Leben dominiert). Ich habe andere Denkstörungen (z.B. ich denke oft an unrealistische Szenarien). Wahrnehmung Nehmen Sie Dinge wahr, die nicht da sind (Halluzinationen) oder verzerren Sie Reales (Illusionen)? Zum Beispiel: Hören Sie Stimmen oder sehen Sie Schatten, die andere nicht wahrnehmen? Ich habe Halluzinationen (z.B. ich höre Stimmen oder sehe Dinge, die nicht da sind). Ich habe Illusionen (z.B. ich sehe etwas Reales, aber es wirkt verzerrt, z.B. ein Schatten als Person). Ich habe andere Wahrnehmungsstörungen (z.B. ich spüre Berührungen, die nicht real sind). Ich-Störungen Fühlen Sie sich wie Sie selbst oder wie in einer unwirklichen Welt? Dies betrifft Veränderungen in Ihrer Selbstwahrnehmung. Zum Beispiel: Fühlen Sie sich wie ein Fremder in Ihrem Körper oder als ob Gedanken nicht Ihre wären? Ich fühle mich in einer unwirklichen Welt (z.B. alles wirkt wie ein Traum). Ich fühle mich wie nicht ich selbst (z.B. ich bin wie ein Fremder in meinem Körper). Ich fühle, als würden Gedanken eingepflanzt (z.B. fremde Gedanken tauchen in meinem Kopf auf). Ich fühle, als würden Gedanken entzogen (z.B. meine Gedanken verschwinden plötzlich). Ängste Fühlen Sie sich ängstlich, panisch oder haben Sie spezifische Ängste? Dies prüft, ob Sie unter Ängsten leiden. Zum Beispiel: Haben Sie oft Angst ohne Grund oder vor bestimmten Dingen wie Höhen? Ich fühle mich allgemein ängstlich (z.B. ich bin ständig besorgt ohne klaren Grund). Ich habe Panikattacken (z.B. plötzliche starke Angst mit Herzrasen). Ich habe spezifische Phobien (z.B. Angst vor Spinnen, Höhen oder engen Räumen). Zwänge Haben Sie Gedanken oder Handlungen, die Sie nicht stoppen können? Dies prüft Zwangsgedanken oder -handlungen, die belastend sind. Zum Beispiel: Denken Sie ständig daran, etwas zu überprüfen, oder müssen Sie Dinge wiederholt tun? Ich habe Zwangsgedanken (z.B. ich denke ständig, dass etwas Schlimmes passiert). Ich habe Zwangshandlungen (z.B. ich muss Türen mehrfach überprüfen). Sie treten häufig auf (z.B. mehrmals täglich). Sie belasten mich stark (z.B. ich brauche viel Zeit dafür). Stimmung und Affekt Wie ist Ihre Grundstimmung? Dies prüft, wie Sie sich emotional fühlen und ob Ihre Stimmung wechselt. Zum Beispiel: Fühlen Sie sich traurig, euphorisch oder gleichgültig? Ich fühle mich niedergeschlagen (z.B. ich bin traurig oder hoffnungslos). Ich fühle mich euphorisch (z.B. ich bin übermäßig glücklich oder aufgedreht). Meine Stimmung ist labil (z.B. ich wechsle schnell zwischen Traurigkeit und Freude). Meine Emotionen sind abgeflacht (z.B. ich fühle wenig oder gar keine Gefühle). Antrieb und Interesse Wie energisch sind Sie, und interessieren Sie sich für Dinge? Dies prüft Ihr Aktivitätsniveau und Ihre Motivation. Zum Beispiel: Fühlen Sie sich energielos oder überaktiv? Ich habe wenig Antrieb (z.B. ich fühle mich energielos und müde). Ich habe übertriebenen Antrieb (z.B. ich bin überaktiv und kann nicht stillsitzen). Ich habe Interessen verloren (z.B. Hobbys machen mir keinen Spaß mehr). Ich habe mehr Interessen als früher (z.B. ich habe plötzlich viele neue Hobbys). Psychomotorik Wie bewegen Sie sich? Dies prüft, ob Ihre Bewegungen unruhig, langsam oder ungewöhnlich sind. Zum Beispiel: Sind Sie zappelig oder bewegen sich kaum? Ich verhalte mich psychomotorisch unruhig (z.B. ich bin zappelig oder kann nicht stillsitzen). Ich bin psychomotorisch gehemmt (z.B. ich bewege mich langsam oder steif). Ich habe katatone Symptome (z.B. ich bin wie erstarrt oder mache bizarre Bewegungen). Suizidalität Haben Sie Gedanken daran, sich selbst zu schaden? Dies prüft Gedanken, Pläne oder Versuche. Zum Beispiel: Denken Sie manchmal daran, sich das Leben zu nehmen? Ich habe Suizidgedanken (z.B. ich denke manchmal daran, mir etwas anzutun). Ich habe Suizidpläne (z.B. ich überlege, wie ich es tun könnte). Ich habe Suizidversuche unternommen (z.B. ich habe versucht, mir das Leben zu nehmen). Fremdgefährdung Haben Sie aggressive Gedanken oder Handlungen gegen andere? Dies prüft, ob Sie andere gefährden könnten. Zum Beispiel: Fühlen Sie sich oft wütend auf andere? Ich habe aggressive Gedanken gegen andere (z.B. ich bin oft wütend auf jemanden). Ich verhalte mich aggressiv gegenüber anderen (z.B. ich schreie andere an oder werde handgreiflich). Drogenkonsum Konsumieren Sie Substanzen wie Alkohol oder Drogen? Dies prüft Art, Häufigkeit und mögliche Abhängigkeit. Zum Beispiel: Trinken Sie regelmäßig Alkohol oder nehmen Drogen? Ich konsumiere bestimmte Substanzen (z.B. Alkohol, Cannabis, andere Drogen). Der Konsum ist häufig (z.B. ich trinke täglich oder nehme regelmäßig Drogen). Der Konsum dauert schon lange (z.B. seit Monaten oder Jahren). Ich habe Abhängigkeitssymptome (z.B. ich brauche die Substanz, um mich normal zu fühlen). Zirkadiane Auffälligkeiten Haben Sie Probleme mit Ihrem Schlaf-Wach-Rhythmus oder fühlen Sie sich zu bestimmten Tageszeiten schlechter? Zum Beispiel: Schlafen Sie schlecht oder fühlen sich morgens besonders schlecht? Ich habe Schlafstörungen (z.B. ich kann nicht einschlafen oder wache oft auf). Mein Rhythmus ist umgekehrt (z.B. ich bin nachts wach und tagsüber müde). Ich fühle mich morgens verschlechtert (z.B. ich fühle mich morgens besonders traurig). Krankheitseinstellung Wie sehen Sie Ihre psychische Situation? Dies prüft, ob Sie Ihre Probleme erkennen und Hilfe annehmen. Zum Beispiel: Denken Sie, dass Sie Hilfe brauchen, oder glauben Sie, dass alles in Ordnung ist? Ich habe Einsicht in meine Erkrankung (z.B. ich weiß, dass ich psychische Probleme habe). Ich habe keine Einsicht (z.B. ich denke, meine Probleme sind nicht psychisch). Ich akzeptiere Hilfe und Therapie (z.B. ich bin bereit, mit einem Therapeuten zu sprechen). Ich verweigere Hilfe (z.B. ich glaube, ich brauche keine Therapie). Mini-ICF-APP Rating Das Mini-ICF-APP bewertet Beeinträchtigungen in verschiedenen Lebensbereichen. Skala: 0 = keine Beeinträchtigung (kein Problem), 1 = leichte Beeinträchtigung (selten oder mild), 2 = mittlere Beeinträchtigung (häufiger, beeinflusst den Alltag), 3 = schwere Beeinträchtigung (stark behindernd), 4 = vollständige Beeinträchtigung (kann gar nicht mehr). Bewerten Sie jeden Bereich in der Tabelle. Bereich (mit Erklärung) 0(keine) 1(leichte) 2(mittlere) 3(schwere) 4(vollständige) Adhärenz an Regulierungen (z.B. Zeitmanagement, Einhalten von Regeln im Alltag oder Arbeit) Flexibilität und Anpassung an Veränderungen (z.B. Umgang mit neuen Situationen oder unerwarteten Änderungen) Anwendung von Kompetenzen (z.B. Erlerntes Wissen oder Fähigkeiten im Alltag anwenden) Strukturierung von Aufgaben (z.B. Planen und Organisieren von Tätigkeiten) Interaktionelle Fähigkeiten (z.B. Kontakt zu anderen aufnehmen und halten) Prosoziale Fähigkeiten (z.B. Empathie zeigen, mit anderen kooperieren) Intime Beziehungen (z.B. Partnerschaft oder enge Freundschaften pflegen) Nicht-arbeitsbezogene soziale Rollen (z.B. Familie, Hobbys, Gemeinschaft) Selbstversorgung (z.B. Essen, Kleidung, Hygiene) Mobilität (z.B. Bewegen, Fortbewegen im Alltag) Ausdauer (z.B. Länger durchhalten bei Aktivitäten) Durchsetzungsfähigkeit (z.B. Sich behaupten, Grenzen setzen) Gruppenintegration (z.B. In Gruppen mitmachen, sozial integriert sein) Dauer und Häufigkeit von Krankheitsphasen Beschreibung Eingabe Dauer der Krankheitsphasen (z.B. in Wochen/Monaten): Häufigkeit der Krankheitsphasen (z.B. pro Jahr): Schul- und Berufsanamnese Schulabschluss: Kein Abschluss Hauptschule Realschule Abitur Andere Ausbildungen/Berufe (mit Jahren): Aktueller Berufsstatus: Arbeitend Arbeitslos In Rente Studierend Aktuelle Einschränkungen Welche Einschränkungen bestehen heute für Sie? Als HTML herunterladen
