Fragebogen für GdB-Anträge Psychologischer Fragebogen für GdB-Anträge etc. Psychologischer Fragebogen Bitte füllen Sie den Fragebogen aus. Am Ende können Sie die Eingaben als HTML-Datei herunterladen. Aktuelle Symptome Beschreiben Sie Ihre aktuellen Symptome: Vergangene Symptome Beschreibung Eingabe Symptome vor 1 Jahr: Symptome vor 5 Jahren: Wann haben die Symptome begonnen? (z.B. Jahr/Monat) Veränderung der Symptome Seit Beginn der Symptome: Verbesserung Verschlechterung Gleichbleibend Psychische Störungen (Diagnosen) Kennen Sie Ihre Diagnosen? Welche psychischen Störungen/Diagnosen liegen vor? Körperliche Einschränkungen oder Erkrankungen Welche körperlichen Einschränkungen oder Erkrankungen liegen vor? Bisherige Behandlungen Behandlung Ankreuzen Jahr Ambulante Psychotherapie Stationäre Psychotherapie in der Psychiatrie Reha-Maßnahme Entwöhnungsbehandlung Entzugsbehandlung Andere Behandlungen: Aktuelle Medikamente Aktuelle Medikamente (Name, Dosis, seit wann): Aktueller Alkoholkonsum Beschreiben Sie Ihren aktuellen Alkoholkonsum: Aktueller Drogenkonsum Beschreiben Sie Ihren aktuellen Drogenkonsum: Psychopathologischer Befund nach AMDP Hier werden verschiedene Aspekte Ihrer psychischen Verfassung abgefragt. Was trifft zu? Kategorie Erklärung (für Laien) Ankreuzen (Beispiele) Kontaktverhalten Wie bereit sind Sie, mit anderen Menschen zu interagieren? Dies beschreibt, wie Sie sich in sozialen Situationen verhalten. Zum Beispiel: Fühlen Sie sich wohl dabei, mit anderen zu sprechen, oder ziehen Sie sich zurück? Ich verhalte mich distanziert (z.B. ich halte Abstand, rede wenig mit anderen). Ich verhalte mich abweisend (z.B. ich weise Gespräche oder Kontakt ab). Ich verhalte mich freundlich (z.B. ich bin offen und herzlich zu anderen). Ich verhalte mich misstrauisch (z.B. ich traue anderen nicht und bin vorsichtig). Ich verhalte mich kooperativ (z.B. ich arbeite gut mit anderen zusammen). Sprache Wie sprechen Sie? Dies betrifft den Fluss, die Verständlichkeit, Lautstärke, den Rhythmus oder mögliche Probleme beim Sprechen. Zum Beispiel: Sprechen Sie schnell und hektisch oder langsam und stockend? Ich spreche schnell und hastig (z.B. meine Worte überschlagen sich). Ich spreche langsam oder stockend (z.B. ich suche oft nach Worten). Ich spreche leise oder undeutlich (z.B. andere verstehen mich kaum). Ich spreche laut oder übertrieben (z.B. ich rede lauter als nötig). Ich spreche unlogisch oder verwirrend (z.B. meine Sätze ergeben wenig Sinn). Bewusstsein Wie klar ist Ihr Bewusstsein? Sind Sie wach und aufmerksam oder fühlen Sie sich benommen? Dies beschreibt, wie wach oder schläfrig Sie sind. Zum Beispiel: Fühlen Sie sich wie in einem Nebel oder ganz klar? Ich bin wach und aufmerksam (z.B. ich nehme alles klar wahr). Ich fühle mich richtig benommen (z.B. wie im Halbschlaf). Ich bin oft tagsüber müde, richtig schläfrig. Orientierung Wissen Sie, wo Sie sind, welcher Tag es ist, was passiert usw.? Ich weiß immer, welchen Tag wir haben. Ich weiß immer, wo ich bin, wo ich herkomme und wo ich hin muss und verlaufe mich nicht. Ich verstehe immer, was um mich herum passiert und habe da keine Probleme, mich zurechtzufinden. Ich vegesse wichtige Daten zu mir nie – ich weiß also immer, wie alt ich bin und was ich im Leben gemacht habe. Mnestik (Gedächtnis) Wie gut funktioniert Ihr Gedächtnis? Dies betrifft Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis sowie Gedächtnislücken (Amnesien). Zum Beispiel: Erinnern Sie sich an Dinge von gestern oder vergessen Sie schnell, was Sie gerade gehört haben? Mein Kurzzeitgedächtnis ist gut (z.B. ich erinnere mich an Gespräche von heute). Mein Kurzzeitgedächtnis ist gestört (z.B. ich vergesse manchmal, was ich höre). Mein Langzeitgedächtnis ist gut (z.B. ich erinnere mich gut an Ereignisse von früher). Mein Langzeitgedächtnis ist gestört (z.B. ich vergesse alte Erinnerungen). Ich habe Gedächtnislücken (z.B. ich erinnere mich nicht an bestimmte Zeiträume). Konzentration und Auffassung Wie gut können Sie sich konzentrieren und Informationen verstehen? Dies prüft, ob Sie sich fokussieren und Zusammenhänge erkennen können. Zum Beispiel: Können Sie einem Gespräch folgen oder sind Sie leicht abgelenkt? Ich kann mich gut konzentrieren und verstehe Dinge schnell (z.B. ich folge Gesprächen leicht). Ich bin leicht ablenkbar und behalte Infos nicht (z.B. ich verliere den Faden). Ich sehe Zusammenhänge gut (z.B. ich verstehe komplexe Erklärungen) oder habe Schwierigkeiten damit. Formales Denken Wie läuft Ihr Denkprozess? Dies betrifft das Tempo und die Logik Ihrer Gedanken. Zum Beispiel: Denken Sie schnell und unruhig, langsam oder fühlen sich Ihre Gedanken unlogisch an? Ich denke, dass meine Gedanken genauso schnell oder langsam wie bei anderen sind. Meine Gedanken rasen, ich kann sie kaum stoppen. Meine Gedanken fühlen sich zäh und langsam an. Ich habe kaum Gedankensprünge und verliere auch nicht den Faden. Ich habe viele Gedankensprünge und verliere oft den Faden. Inhaltliches Denken Was denken Sie? Dies prüft, ob Sie an falschen Überzeugungen (Wahn), Zwängen oder überwertigen Ideen festhalten. Überwertige Ideen sind übertriebene Fixierungen auf bestimmte Themen, die übermäßig wichtig erscheinen, z.B. ständig an eine bestimmte Person oder ein Ziel denken, obwohl es nicht realistisch ist. Ich gin manchmal von Dingen sehr überzeugt, obwohl andere sagen, das ich mir das nur einbilde oder dass etwas gar nicht sein kann. Ich habe immer wieder unangenehme Gedanken, die ich nicht haben möchte (z.B. dass ich etwas kontrollieren muss, dass ich etwas vergessen haben könnte). Ich denke ständig an eine Person oder ein Ziel und das beherrscht mich total. Ich mache mir ständig über Dinge Sorgen, die eigentlich total unrealistisch sind. Wahrnehmung Nehmen Sie Dinge wahr, die nicht da sind (Halluzinationen)? Zum Beispiel: Hören Sie Stimmen oder sehen Sie Schatten, die andere nicht wahrnehmen? Ich habe Halluzinationen (z.B. ich höre Stimmen oder sehe Dinge, die nicht da sind). Ich spüre Berührungen oder körperliche Empfindungen, die nicht real sind. Ich-Störungen Fühlen Sie sich wie Sie selbst oder wie in einer unwirklichen Welt? Dies betrifft Veränderungen in Ihrer Selbstwahrnehmung. Zum Beispiel: Fühlen Sie sich wie ein Fremder in Ihrem Körper oder als ob Gedanken nicht Ihre wären? Ich fühle mich in einer unwirklichen Welt (z.B. alles wirkt wie ein Traum). Ich fühle mich wie nicht ich selbst (z.B. ich bin wie ein Fremder in meinem Körper). Ich fühle, als würden Gedanken eingepflanzt (z.B. fremde Gedanken tauchen in meinem Kopf auf). Ich fühle, als würden Gedanken entzogen (z.B. meine Gedanken verschwinden plötzlich). Ängste Fühlen Sie sich ängstlich, panisch oder haben Sie spezifische Ängste? Dies prüft, ob Sie unter Ängsten leiden. Zum Beispiel: Haben Sie oft Angst ohne Grund oder vor bestimmten Dingen wie Höhen? Ich fühle mich allgemein ängstlich (z.B. ich bin ständig besorgt ohne klaren Grund). Ich habe Panikattacken (z.B. plötzliche starke Angst mit Herzrasen). Ich habe spezifische Phobien (z.B. Angst vor Spinnen, Höhen oder engen Räumen). Zwänge Haben Sie Gedanken oder Handlungen, die Sie nicht stoppen können? Zum Beispiel: Denken Sie ständig daran, etwas zu überprüfen, oder müssen Sie Dinge wiederholt tun? Ich habe Zwangsgedanken (z.B. ich denke ständig, dass etwas Schlimmes passiert oder dass ich etwas Schlimmes tun könnte, obwohl ich das nicht denken will.). Ich führe Zwangshandlungen aus (z.B. ich muss Türen oder Geräte mehrfach überprüfen, muss Dinge mehrfach machen obwohl das objektiv keinen Sinn ergibt). Diese Zwänge treten häufig auf (z.B. mehrmals täglich). Und die Zwänge belasten mich stark (z.B. ich brauche viel Zeit dafür). Stimmung und Affekt Wie ist Ihre Grundstimmung? Hier geht es darum, wie Sie sich emotional fühlen und ob Ihre Stimmung wechselt. Zum Beispiel: Fühlen Sie sich traurig, aufgedreht oder gleichgültig? Ich fühle mich niedergeschlagen (z.B. ich bin traurig oder hoffnungslos). Ich fühle mich euphorisch (z.B. ich bin übermäßig glücklich oder aufgedreht). Meine Stimmung ist labil (z.B. ich wechsle schnell zwischen Traurigkeit und Freude). Meine Emotionen sind abgeflacht (z.B. ich fühle wenig oder gar keine Gefühle). Antrieb und Interesse Wie energisch sind Sie, und interessieren Sie sich für Dinge? Dies prüft Ihr Aktivitätsniveau und Ihre Motivation. Zum Beispiel: Fühlen Sie sich energielos oder überaktiv? Ich habe wenig Antrieb (z.B. ich fühle mich energielos und müde). Ich habe übertriebenen Antrieb (z.B. ich bin überaktiv und kann nicht stillsitzen). Ich habe Interessen verloren (z.B. Hobbys machen mir keinen Spaß mehr). Ich habe mehr Interessen als früher (z.B. ich habe plötzlich viele neue Hobbys). Psychomotorik Wie bewegen Sie sich? Dies prüft, ob Ihre Bewegungen unruhig, langsam oder ungewöhnlich sind. Zum Beispiel: Sind Sie zappelig oder bewegen sich kaum? Ich verhalte mich unruhig (z.B. ich bin zappelig oder kann nicht stillsitzen). Ich bin träge, bewege mich langsam oder steif. Ich bin manchmal richtig erstarrt, obwohl es dafür keine klare medizinische Ursache gibt. Suizidalität Haben Sie Gedanken daran, sich selbst zu schaden? Zum Beispiel: Denken Sie manchmal daran, sich das Leben zu nehmen? Ich habe Suizidgedanken (z.B. ich denke manchmal daran, mir etwas anzutun). Ich habe Suizidpläne (z.B. ich überlege, wie ich es tun könnte). Ich habe Suizidversuche unternommen (z.B. ich habe schon einmal versucht, mir das Leben zu nehmen). Fremdgefährdung Haben Sie aggressive Gedanken oder Handlungen gegen andere? Zum Beispiel: Fühlen Sie sich oft wütend auf andere? Ich habe aggressive Gedanken gegen andere (z.B. ich bin oft wütend auf jemanden und stelle mir vor, wie es wäre, demjenigen etwas anzutun, auch wenn ich das nicht in der Realität mache). Ich verhalte mich aggressiv gegenüber anderen (z.B. ich schreie andere an oder werde handgreiflich). Drogenkonsum Konsumieren Sie Substanzen wie Alkohol oder Drogen? Dies prüft Art, Häufigkeit und mögliche Abhängigkeit. Zum Beispiel: Trinken Sie regelmäßig Alkohol oder nehmen Drogen? Ich konsumiere bestimmte Substanzen (z.B. Alkohol, Cannabis, andere Drogen). Der Konsum ist häufig (z.B. ich trinke täglich oder nehme regelmäßig Drogen). Der Konsum dauert schon lange (z.B. seit Monaten oder Jahren). Ich habe Abhängigkeitssymptome (z.B. ich brauche die Substanz, um mich normal zu fühlen). Zirkadiane Auffälligkeiten Haben Sie Probleme mit Ihrem Schlaf-Wach-Rhythmus oder fühlen Sie sich zu bestimmten Tageszeiten schlechter? Zum Beispiel: Schlafen Sie schlecht oder fühlen sich morgens besonders unwohl? Ich habe Schlafstörungen (z.B. ich kann nicht einschlafen oder wache oft auf). Mein Rhythmus ist umgekehrt (z.B. ich bin nachts wach und tagsüber müde). Ich fühle mich morgens verschlechtert (z.B. ich fühle mich morgens besonders traurig oder schlecht). Krankheitseinstellung Wie sehen Sie Ihre psychische Situation? Denken Sie, dass Sie Hilfe brauchen, oder glauben Sie, dass alles in Ordnung ist? Ich habe Einsicht in meine Erkrankung (z.B. ich weiß, dass ich psychische Probleme habe). Ich denke, meine Probleme sind nicht psychisch. Ich nehme gerne Hilfe und Therapie an. Ich glaube, ich brauche keine Therapie und will es auch nicht ausprobieren. Mini-ICF-APP Rating Das Mini-ICF-APP bewertet Beeinträchtigungen in verschiedenen Lebensbereichen. Skala: 0 = keine Beeinträchtigung (kein Problem), 1 = leichte Beeinträchtigung (selten oder nur wenig), 2 = mittlere Beeinträchtigung (häufiger, beeinflusst den Alltag), 3 = schwere Beeinträchtigung (stark behindernd), 4 = vollständige Beeinträchtigung (kann gar nicht mehr). Bewerten Sie jeden Bereich in der Tabelle. Bereich (mit Erklärung) 0(keine) 1(leichte) 2(mittlere) 3(schwere) 4(vollständige) Strukturen einhalten (z.B. Zeitmanagement, Einhalten von Regeln im Alltag oder Arbeit) Flexibilität und Anpassung an Veränderungen (z.B. Umgang mit neuen Situationen oder unerwarteten Änderungen) Anwendung von Fähigkeiten (z.B. Erlerntes Wissen oder Fähigkeiten im Alltag anwenden) Strukturierung von Aufgaben (z.B. Planen und Organisieren von Tätigkeiten) Kommunikation (z.B. Kontakt zu anderen aufnehmen und halten) Umgang mit anderen (z.B. auf andere eingehen, mit anderen zusammenarbeiten) Intime Beziehungen (z.B. Partnerschaft oder enge Freundschaften pflegen) Aufgaben im Privatleben erfüllen (z.B. Aufgaben in der Familie, Hobbys nachgehen) Selbstversorgung (z.B. Essen, Kleidung, Hygiene) Mobilität (z.B. Bewegen, Fortbewegen im Alltag, von A nach B kommen) Ausdauer (z.B. Länger durchhalten bei Aktivitäten) Durchsetzungsfähigkeit (z.B. Sich behaupten, Grenzen setzen) Teil einer Gruppe sein können (z.B. In Gruppen mitmachen, sozial integriert sein) Dauer und Häufigkeit von Krankheitsphasen Beschreibung Eingabe Dauer der Krankheitsphasen (z.B. in Wochen/Monaten): Häufigkeit der Krankheitsphasen (z.B. pro Jahr): Schul- und Berufsanamnese Schulabschluss: Kein Abschluss Hauptschule Realschule Abitur Andere Ausbildungen/Berufe (mit Jahren): Aktueller Berufsstatus: Arbeitend Arbeitslos In Rente Studierend Aktuelle Einschränkungen Welche Einschränkungen bestehen heute für Sie? Als HTML herunterladen
